近日数据显示，晋宁区常住人口中慢病患者数量持续攀升，且存在患者依从性低、并发症控制不佳、重复住院率高等问题。为推动医疗卫生服务从“疾病治疗”向“健康管理”转型，晋宁区卫生健康局与医疗保障局统筹部署，由晋宁区紧密型医共体总院牵头构建“1+3+N”创新管理模式，为区域慢病管理破局。

　　“1+3+N”模式中，“1个中心”即区域慢病管理中心，“3级网络”实现区-乡-村慢性病系统数据互联互通，“N项机制”则为慢性病体系长效运行提供多个协同支撑。该模式依托晋宁区紧密型医共体慢性病管理信息平台，创新“线上+线下”双轨服务：线上通过慢病管理小程序提供用药提醒、复诊预约、健康咨询等智能服务；线下组建慢病管理专业团队，开展入户随访、集中面访、高危人群义诊筛查、健康讲座等精准干预。

　　在管理升级方面，晋宁区着力构建全流程闭环服务体系。实施能力提升工程，建立三级医护人员培训制度，覆盖诊疗规范、健康干预等全流程；推动总院专家常态化下沉基层，通过坐诊、带教、查房提升基层分中心医务人员慢性病诊疗水平；开展基层医生暖心服务，在老年患者手机上张贴家庭医生姓名、联系电话，确保患者出现异常症状时能第一时间联系家庭医生并得到及时救治；推进智慧化管理，不断探索、完善、升级慢病管理系统，实现区-乡-村全路径管理数据“两端可视”的全流程闭环管理监管，对高血压、糖尿病等6类慢性病实现自动化风险评估和个性化路径管理，对24种慢性病患者实现数据分析、随访管理、健康教育知识推送等。

　　一系列举措成效初显，在近期开展的集中行动中，晋宁区筛查高危人群32494人次，完成在管患者入户随访19959例，优化治疗方案（调整用药）1000余例，实现双向转诊8例。通过用药规范、膳食管理、运动处方等多维度健康指导，全方位引导患者养成科学健康的生活方式，有效提升了患者的自我管理能力。

　　下一步，晋宁区将持续推进医共体建设并发挥好其引领作用，以慢病管理为纽带，深化慢病管理改革，创新服务模式，整合区域医疗资源，重构价值链条，为实现“健康晋宁”建设目标提供有力保障。

　　云南网通讯员 张俊锁 邱雪娇